第16回ゴールドコンサート 予選大会in大阪エントリー　応募用紙

＜募集期間：2019年2月1日（金）〜2019年5月6日（月・祝）必着＞

第16回ゴールドコンサート出場者募集要項（詳細）を必ず確認いただき、同意の上応募ください。同意する場合は「同意する」と記入してください。


＜応募者名（ステージネームまたはグループ）＞


＜応募者名（フリガナ）＞


＜メンバー合計人数＞


＜メンバー以外の当日会場同行介添者数＞


＜メンバー代表者 氏名＞


＜メンバー代表者 氏名（フリガナ）＞


＜メンバー代表者 ステージネーム＞


＜メンバー代表者 ステージネーム（フリガナ）＞


＜メンバー代表者 生年月日＞


＜メンバー代表者 障がいの種類・状況＞


＜メンバー代表者 担当楽器・役割＞


＜郵便番号＞


＜住所＞


＜住所（フリガナ）＞


＜電話＞


＜FAX＞


＜携帯＞


＜メール＞


※ドメイン指定受信を設定されている場合は、予め解除いただくか、「@npojba.org」のメール受信設定をしてください。

＜URL＞



＜代表者以外の出場メンバー1　氏名＞


＜代表者以外の出場メンバー1　氏名（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー1　ステージネーム＞


＜代表者以外の出場メンバー1　ステージネーム（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー1　生年月日＞


＜代表者以外の出場メンバー1　障がいの種類・状況＞


＜代表者以外の出場メンバー1　担当楽器・役割＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 氏名＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 氏名（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー２ ステージネーム＞

＜代表者以外の出場メンバー２ ステージネーム（フリガナ）＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 生年月日＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 障がいの種類・状況＞


＜代表者以外の出場メンバー２ 担当楽器・役割＞


※代表者以外の出場者が３名以上いる場合は、メンバーについての同内容を追記ください。


＜応募曲名＞


＜応募曲名（フリガナ）＞


＜応募楽曲がオリジナル・カバー・コピーのどれに該当するかを下記より選んでください＞

オリジナル

カバー

コピー

＜応募楽曲について障がい者が担当するものを下記より選んでください＞

作詞

作曲

歌唱

演奏


＜当日利用する会場の機材を下記より選んでください＞
電子ピアノ

ギターアンプ

ベースアンプ

ドラムセット

マイク

＜当日ご自身で会場に持ち込む楽器・機材・媒体について全て書いてください＞



※原則ベース・ギターアンプは各1台まで。上記以外の楽器・機材は用意できませんのでご自身で用意してください。音源を再生して歌唱・演奏する場合は、CDに音源を入れて持参してください。


＜プロフィール（３００文字以内）＞
プロフィールは大会当日紹介します。本戦出場が決定した際は会報誌、ホームページに掲載されます。


＜当日の要望（希望に沿えない場合もあります）＞



＜コンサートをどのようにお知りになりましたか？（詳しくご記入ください）＞



＜過去にゴールドコンサートへの応募経験はありますか？「はい」か「いいえ」でお答えください。＞


＜20歳未満の方は保護者の方の同意をお願いします。＞
同意する保護者名							


※個人情報の取り扱い：
 応募用紙に記載されている内容はゴールドコンサート、およびその関連事業に必要な範囲内で利用し、他の目的には使用しません。